"Om du kan delta i en konversation kan du ha en relation"

Jag har skrivit ganska mycket om hur en språkstörning kan påverka skolarbete - hur brister i ordförråd, svårigheter med komplex grammatik, svårigheter att hitta ord man kan, och förmågan att strukturera språket i en berättelse eller annan text, kan göra inlärning, läsförståelse, och provsituationer utmanande. Jag har också skrivit om hur klassrumsbaserat stöd och behandling kan förbättra eller kompensera för dessa svårigheter.

Något som jag inte tagit upp tidigare, men som jag tycker är oerhört viktigt att lyfta fram, är hur en språkstörning kan påverka till exempel kompisrelationer.
 

Språk är mer än tal

När vi pratar om språk så blir det ofta att vi pratar om tal. Orden som kommer ut ur munnen.

De flesta är medvetna om att språkstörning kan göra att det blir svårt att uttala ord rätt, att uttrycka sig grammatiskt riktigt, att kunna och hitta ord snabbt och att förstå längre och mer komplicerade meningar. Detta är det som vi kan kalla för språkets “form”. De standardiserade tester som logopeder kvantifierar och diagnosticerar språkstörning med är också oftast fokuserade på språkets form.

Det som vi pratar mindre om, men som är en del och en konsekvens av språkstörningen för många barn och ungdomar är förmågan att kunna använda språket som jämnåriga i olika situationer.

Språkanvändning handlar till exempel om att enkelt kunna hoppa in i ett pågående samtal, att förstå skämt och ironi och information “mellan raderna”, kunna diskutera och hantera konflikter med jämnåriga, delta i grupparbeten på lika villkor, läsa av andras signaler i samtal, och kunna berätta och återberätta historier på ett sätt som anpassar sig till mottagaren (för en översikt se Gerber och kollegor, 2012).

Svårigheter med detta kan såklart få stora konsekvenser vad gäller självbild, välbefinnande och livskvalitet, utöver uppförsbacken vad gäller inlärning och skolarbete som en språkstörning ofta innebär.

Jumping boy.jpg


Svårigheterna med “socialt språk” eller pragmatik, kan också ibland vara den främsta orsaken till kommunikationssvårigheter och då pratar vi ibland om pragmatisk språkstörning (något som jag kommer skiva mer om i framtida inlägg).
 

En fallstudie: Larry

När jag sökte efter studier inom detta område så hittade jag en publicerad fallstudie - en beskrivning av Larry, en tonårig kille med måttlig-grav generell språkstörning (Brinton, Robinson & Fujiki, 2004).

Fallstudier räknas till en svagare typ av evidens för en viss metod eller behandling. Denna artikel berörde mig dock mer än de flesta publicerade studier, och jag tror att det finns en hel del att lära av detta fall (kontakta mig om ni vill läsa hela originalartikeln och ni inte får tag i den!).

Studien beskriver hur Larry och hans logoped arbetade intensivt under två år för att förbättra hans förmåga att delta i konversationer.

Larry var en kille som var motiverad och ville vara social, men han hade svårt att få till fungerande samtal: han klarade ofta inte av att läsa av andra signaler, han hade svårt att “ta sig in” i redan pågående konversationer, och han kunde bara prata med självförtroende om vissa ämnen (och pratade då istället “för mycket”).

Även om han klarade att uppfylla kunskapsmålen i högstadiet med mycket riktat stöd och förberedelser så kände både han själv och hans föräldrar att svårigheterna att delta i samtal isolerade honom från hans jämnåriga och försämrade hans livskvalitet.
 

Logopedbehandling

Larry och logopeden arbetade två gånger i veckan under fyra skolterminer med olika aktiviteter med två konkreta mål.

  1.  Att hjälpa Larry att se samtal som en ömsesidig aktivitet där man hela tiden måste läsa av och anpassa sig till sin samtalspartner.
  2.  Att ge Larry konkreta strategier för att få en samtalspartner att ge mer information och för att själv kunna ge relevant information till dem i samtal.

Vissa behandlingsaktiviteter hade som mål att göra honom mer medveten om verbala och icke-verbala signaler och förväntningar i samtal genom att t.ex. analysera filmsekvenser. En annan ofta återkommande aktivitet var “konversations-leken” där Larry fick öva konkreta strategier i samtal - först med mycket stödstrukturer, sedan med allt mindre stöd.
 

Strategier för att hjälpa Larry att samtala bättre

Under första året så arbetade logopeden och Larry med dessa strategier genom att dra lappar med samtalsämnen och ha korta samtal med målet att Larry skulle använda följande strategier självständigt:

  • Gör en kommentar om samtalsämnet, fråga en fråga, och lyssna på svaret.
  • Gör två kommentarer om samtalsämnet, fråga en fråga, lyssna på svaret.
  • Gör två kommentarer om samtalsämnet, fråga en fråga, lyssna på svaret och kommentera något om svaret.
  • Gör två kommentarer om samtalsämnet, fråga en fråga, lyssna på svaret, kommentera något om svaret, fråga en relaterad fråga, och lyssna på det svaret.
  • Gör flera kommentarer om samtalsämnet, fråga en fråga, lyssna på svaret, gör några kommentarer relaterat till svaret och ställ en relaterad fråga, och lyssna på svaret.

Strategierna varierades under varje behandlingstillfälle så att Larry också skulle bli van vid att växla strategier.

Under det andra året så arbetade de med spontant introducerade ämnen, med fler/nya samtalspartners, och med mer generella strategier (som fortfarande introducerades och följdes upp av logopeden, och där ett samtal om samtalet alltid ingick. Då diskuterade Larry och logopeden hur det hade gått och om han hade klarat att använda strategierna) t.ex.

  • Fråga om din samtalspartners åsikt
  • Prata ungefär lika mycket som din samtalspartner (i tid) - balansera konversationen
  • Ta reda på vad som intresserar din samtalspartner
  • Dra in din/dina lyssnare i konversationen
  • Anpassa dig efter vad din/dina lyssnare behöver.
     

Resultat

Insamlade data visade att Larry lyckades delta i avsevärt mer balanserade och mer interaktiva konversationer i behandlingssituationen efter 24 månader. Larry berättade också att han använde strategierna i samtal med jämnåriga (något som också bekräftades av hans föräldrar), och att han upplevde att det fungerade! Han blev också mer inkluderad med kompisarna i klassen.

Citat från hans föräldrar i slutet av artikeln säger mycket om vad behandlingen betydde för Larry. Föräldrarna menade att behandlingen var  “the most important thing we have done for Larry” och hans mamma lade till “If you can have a conversation, you can have a relationship”.

If you can have a conversation, you can have a relationship
— Larrys mamma

 

Vad kan Larry lära oss?

Det är viktigt att komma ihåg att en fallstudie är just beskrivningen av en elevs behandling och behandlingsresultat. Därför så kan resultaten inte lätt generaliseras. Samtidigt kan informationen fortfarande vara värdefull.

Brinton och kollegor (2004) betonar att Larrys egen motivation och insikt om sina svårigheter med samtal var centralt för att behandlingen skulle fungera. Larry kom till en punkt där han själv tog ansvar för och anspråk på sin behandling (något som är CENTRALT när man arbetar med tonåriga elever i språkbehandling enligt min erfarenhet!). Även hans föräldrars engagemang var en viktig pusselbit.

Larry hade också en god förmåga att ta ett “metaperspektiv” - han hade förmågan att tänka och prata “om” hur han och andra samtalade. Detta kan vara särskilt svårt för vissa elever med språkstörning och göra en behandling liknande Larrys mer utmanande, eller mindre effektiv.

Brinton och kollegor betonar att många av de behandlingsprogram som finns (i den engelskspråkiga världen) där målsättningen är att förbättra social förmåga, är skapade för barn och ungdomar med högfungerande autismspektrumstörning eller isolerade pragmatiska svårigheter. Eftersom dessa elever inte har svårigheter med språkets form (uttryck och förståelse), så kan man också använda ett mer komplicerat språk till att arbeta med social förmåga. När man har elever som har måttliga/grava generella språkstörningar är det viktigt att anpassa språket så att t.ex. samtalsstrategier blir tillräckligt tydliga och explicita.

Slutligen så säger också forskarna att trots att Larry fick två års riktad träning så kunde han ännu inte använda strategierna automatiskt i alla sorters samtal, utan han behövde fortfarande påminna sig själv om dem. Det visar vilken utmaning det kan vara att förbättra social/pragmatisk förmåga.
 

Finns det mer än fallstudier?

Ja, men forskningsunderlaget är ännu ganska tunt, vilket bekräftar att sociala/pragmatiska svårigheter hos barn med språkstörning inte har varit fokus i behandlingslitteraturen. Gerber och kollegor (2012) gjorde en systematisk genomgång av behandlingsstudier som fokuserat på pragmatik hos elever med språkstörning (mellan åren 1975-2008). De kunde dock bara inkludera åtta studier i slutändan, och alla studierna arbetade mot olika mål och med olika metoder vilket gjorde att den sammanlagda evidensen för HUR man bäst ska arbeta med social förmåga i denna grupp är ganska tunt.

Adams och kollegor (2012) publicerade en randomiserad behandlingsstudie där de skapat en strukturerad behandlingsmanual för att förbättra social förmåga hos elever med språkstörning och pragmatiska svårigheter - och fler studier utifrån denna behandlingsmanual tycks vara på gång (jag får skriva mer om dessa en annan gång :) ).
 

Varför är detta intressant?

Jag vill inte på något sätt säga att alla elever med språkstörning också har svårigheter med det sociala bitarna av språket. Men enligt min kliniska erfarenhet så är det ändå relativt vanligt.

I fallet Larry så fokuserade logopeden på att lära eleven egna strategier, men det är också möjligt att arbeta med omgivningen, för att människor omkring ska få ökad förståelse och strategier för att möta elever som har svårigheter med socialt språk.

Helst tycker jag att man ska arbeta med båda sidorna parallellt.

Av naturliga skäl så blir det ofta ganska stort fokus på språkets form när vi pratar anpassningar, stöd i klassrummet och behandlingar. Att kunna hänga med i skolarbetet och att nå minst godkänt-målen i skolans ämnen blir ofta prioritet #1 (med rätta). 

Med detta så ville jag lyfta fram att språk alltid är mer än tal, och att "våra" elever med språkstörningar kan behöva både stöd och behandling vad gäller språkets användning också. 

Och att det är en utmaning i sig, men också en möjlighet!

 

Referenser

Adams, C., Lockton, E., Gaile, J., Earl, G., & Freed, J. (2012). Implementation of a manualized communication intervention for school-aged children with pragmatic and social communication needs in a randomized controlled trial: the Social Communication Intervention Project. International Journal of Language and Communication Disorders, 47(3), 245-256.

Brinton, B., Robinson, L. A., & Fujiki, M. (2004). Description of a program for social language intervention: "If you can have a conversation, you can have a relationship". Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 35, 283-290.

Gerber, S., Brice, A., Capone, N., Fujiki, M., & Timler, G. (2012). Language use in social interactions of school-age children with langauge impairments: An evidence-based systematic review of treatment. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 43, 235-249.