Diagnoser i skolan – hur tänker vi kring det?

Efter mitt förra inlägg om vad språkstörning är hade jag förmånen att ha några intressanta diskussioner om diagnosticering och om hur diagnosen språkstörning förstås och används (eller inte används) i skolans värld. 

Som forskare och föreläsare om språkstörning och läs- och skrivsvårigheter i skolåldern så vill jag öka kunskapen om språkstörning, genom att t.ex. sprida forskning om språkstörning på den här bloggen.

Som kliniskt verksam logoped gör jag också detta genom att utreda och diagnosticera språk- läs- och skrivsvårigheter hos elever som blir remitterade till mig. Jag anser att en (rätt ställd) diagnos kan vara en viktig startpunkt för både förståelse och insatser för en elev.

Men synen på diagnoser och diagnosticering skiljer sig åt i forskarvärlden, i logopedvärlden och i skolvärlden (och även inom dessa världar!). Jag tror därför att det är viktigt att logopeder och pedagoger försöker möta varandra i våra ibland olika syner på vad en inlärningssvårighet är - eftersom vi måste arbeta tillsammans för att eleven ska utvecklas och lära sig. 

Ett första steg är att vara medveten om när vi kommer från olika perspektiv.
 

Olika perspektiv

Claes Nilholm, professor i specialpedagogik på Uppsala Universitet, diskuterar olika perspektiv inom specialpedagogik i en artikel från 2005, som jag tänkte utgå från i min diskussion.
 

Det medicinska eller kategoriska perspektivet

I det “traditionella" medicinska/psykologiska perspektivet placeras eventuella svårigheter och funktionshinder hos individen själv. Nilholm menar att om man tar detta perspektiv i specialpedagogik så handlar det om att hitta undervisningsmetoder utifrån diagnosticerade grupper (t.ex. elever med språkstörning/ dyslexi/ autismspektrumstörning/ ADHD…), och att arbeta med de svårigheter elever har genom träning (och ofta kompensation) med målet att nå ett normalt fungerande. 

Andra kännetecken i det medicinska perspektivet som Nilholm redogör för är betoning på expertkunskap om det som är “avvikande” och ofta (men inte alltid) förespråkande av mer segregerade undervisningsformer. 

Logopedi kan beskrivas som “flervetenskapligt” där lingvistik, psykologi, naturvetenskap och medicin ingår. I Sverige ligger logopedutbildningarna oftast vid medicinsk eller hälsofakultet, de flesta logopeder arbetar inom hälso- och sjukvård, och detta gör i sin tur att logopeder ofta har ett medicinskt perspektiv på funktionshinder och diagnosticering i botten. 

Precis som jag skrev om förra veckan så ställs t.ex. en språkstörningsdiagnos när en elev får svaga resultat (ofta bland de svagaste 10% inom sin åldersgrupp) på tester som prövar språklig förmåga, och där bakgrunds- och utvecklingshistoria stämmer överens med kännetecknen för språkstörning.

Jag kan se några potentiella problem om man tar ett strikt kategoriskt perspektiv.

  • Att man utgår från diagnosen istället för individen när man planerar insatser - skillnaden mellan elever i med samma diagnos kan vara lika stor som mellan olika diagnoser.
  • Att elever som uppvisar svårigheter men inte uppfyller kriterierna för en specifik diagnos hamnar mellan stolarna. Nästan som att svårigheterna inte finns om man inte hamnar på "rätt sida" av den godtyckliga gräns vi har satt upp för att ställa en diagnos.
  • Diagnosticering i sig betyder också att man tar ett “felsökande” perspektiv, och detta kan uppfattas som negativt.

MEN jag vill betona att i en grundlig logopedisk språk- läs- och skrivutredning tittar man inte bara på vad eleven har svårt med utan också på elevens styrkor: vad man kan bygga vidare på och var eleven själv har för möjligheter att kompensera med rätt stöd. 

En diagnos, även om den är medicinsk, är inte statisk (bör inte ses som statisk!). Språkstörning förändras över tid (som jag har skrivit om förut) och betyder olika saker för olika individer.

Språkstörning kan också betyda olika saker för SAMMA individ beroende på omgivningen. Detta är en konsekvens av de olika språkliga krav som finns runt oss, hela tiden, inte minst i skolan. Detta för mig in på det andra perspektivet: 
 

Det social-konstruktivistiska eller relationella perspektivet

Nilholm (2005) beskriver hur alternativa specialpedagogiska synsätt har växt fram, där svårigheterna inte placeras hos individen utan i omgivningen istället.

Gemensamt för dessa perspektiv är att specialpedagogiska behov ses som “sociala konstruktioner”, och att t.ex. skolan som system eller miljö ses som det som skapar problem. Nilholm betonar att det finns flera olika varianter inom detta synsätt, men att det gemensamma är att kritiken mot det medicinska/kategoriska perspektivet är starkt. Ofta förespråkas inkludering och fokus på undervisningssituationen.

I förlängningen gör detta att också diagnoser och diagnosticering i sig blir något som det relationella perspektivet inte ställer sig bakom, eftersom man då diagnosticerar en individ med problem som man inte anser ligga hos individen utan i omgivningen. 

Här tänker jag att logopedvärlden och pedagogvärlden ibland kan krocka.

Möjliga faror med att ta ett strikt relationellt perspektiv som jag ser det är att

  • Det kan skuldbelägga en elev som uppvisar svårigheter: om anpassningar görs och insatser genomförs, och eleven fortfarande inte klarar målen, så kan det bli elevens (eller hemmets) fel, om man inte går med på att det finns en funktionsnedsättning som hindrar eleven.
  • Det kan skuldbelägga läraren: om allt beror på miljön så ska det alltid vara möjligt för alla elever att nå alla kunskapskrav med tillräckliga anpassningar och insatser. För vissa elever kan det vara så att kravnivån, trots maximalt stöd genom hela skoltiden, är för hög sett till inneboende förmåga, p.g.a. funktionsnedsättningen.
     

Mellanvägar

I verkligheten ligger nog de flesta, både logopeder och pedagoger, någonstans mittemellan dessa två perspektiv. Nilholm (2005) menar att det är viktigt att definiera VAR mellan dessa perspektiv man befinner sig när man tittar på t.ex. pedagogisk forskning. Jag menar att det kan vara till nytta för oss som arbetar tillsammans kring elever som har svårigheter med språk- läsning och skrivning att också klargöra var vi befinner oss på skalan, och försöka mötas när vi tänker olika. 

Där jag själv befinner mig på skalan (och där jag tror att många logopeder befinner sig, även om jag inte kan tala för hela logopedkåren) är nog snarare ett perspektiv som Nilholm kallar för ett “interaktivt perspektiv”. I det perspektivet har varje individ sina inneboende styrkor och svagheter, men omgivningen bidrar starkt till hur funktionshindrade svagheterna blir, och hur väl individen kan utnyttja sina styrkor. 

Detta stämmer också väl överens med kombinationen av ICD-10 (WHOs diagnosklassifikation som svensk sjukvård använder) och ICF (WHOs klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). ICD fokuserar på vilka svårigheter eller svagheter en individ ska ha för att få en viss diagnos (oftast jämfört med andra i samma ålder). ICF fokuserar på livssituationen och funktionstillståndet — hur delaktig en individ kan vara i samhället, och hur omgivningen påverkar funktionstillståndet. 

Från ett logopediskt synsätt är diagnosen språkstörning en bekräftelse på att det finns medfödda svagheter och svårigheter i individen som är tillräckligt stora för att beskrivas med en diagnos. MEN det utesluter inte att omgivningen måste anpassas så att t.ex. lärmiljön blir så bra som möjligt utifrån elevens förutsättningar - en dåligt anpassad omgivning gör att funktionshindret blir större.
 

Ett tredje perspektiv

Nilholm (2005) beskriver slutligen ett tredje perspektiv på specialpedagogik - “dilemmaperspektivet”

Ett övergripande dilemma för ett utbildningssystem (…) är att [det] dels ska ge alla en liknande utbildning samtidigt som barns olikheter i erfarenheter, förmågor och egenskaper också kräver att man måste anpassa undervisningen till dessa olikheter
— Nilholm (2005) s. 131

Detta gör att en rad dilemman uppstår, på politisk, social och etisk nivå. Ett exempel är om man ska relatera till elever som individer eller som kategorier av individer (exempel som han tar upp är genus, etnicitet, behov av särskilt stöd). Vad det gäller elever som behöver särskilt stöd kan man också se ett i dilemma i om vi jämför elever med varandra eller med sig själva efter deras förutsättningar. Det kan också uppstå dilemman kring hur elever ska kompenseras och då få något annorlunda jämfört med andra elever. Ett annat dilemma är prioriteringar och vad de baseras på osv.

Nilholm avslutar med att säga att dilemmaperspektivet gör att man öppnar upp för komplexiteten som finns, och att man inte försöker hitta snabba lösningar. Han säger att “dilemmaperspektivet placerar problematiken i ett socialt rum där det sker förhandlingar om hur olikhet ska benämnas och hanteras” (s. 135).

Detta tycker jag är väldigt klokt sagt, och jag tror att logopeder och pedagoger ibland behöver mötas i detta rum. 
 

Varför är detta intressant?

I arbete med elever med olika förutsättningar till inlärning och funktionstillstånd så är det viktigt att olika professioner kan prata med varandra och mötas. Synsätt på diagnostik, och även på vilken typ av insatser elever ska ha, kommer någonstans ifrån.

När logopeder finns främst utanför skolan, och fyller en ”diagnosticerande” funktion, så blir risken större för synsätt som krockar.

Tyvärr är det fortfarande så på vissa ställen att man inte får tillgång till särskilt stöd om man inte har en diagnos, trots att skollagen är tydlig att en diagnos inte ska behövas. Extra anpassningar ska ges så fort det finns behov, och särskilt stöd efter att en utredning/kartläggning har visat på ett behov (men den behöver inte leda till en diagnos). Men följden kan bli att diagnoser jagas, av lärare eller av föräldrar, för att det annars inte “händer” något. Detta är en annan (men också viktig) diskussion.

Jag vill betona att trots att jag som logoped och forskare kommer från ett medicinskt perspektiv (och det syns här i bloggen när jag pratar om “elever med svårigheter” “elever med språkstörning” “elever med svag språkförmåga” osv.) så vet jag att en diagnos aldrig någonsin rymmer hela bilden. Jag är inte kategorisk på det sättet, även om det kanske kan låta så ibland :).

Våra diagnoser är breda paraplybegrepp. En diagnos kan ge grundinformation om vad för stöd eleven behöver. T.ex. så är en elev som har dyslexi oftast hjälpt av att få material uppläst vid kunskapsinhämtning eller vid skriftlig produktion, medan en elev med språkstörning utan dyslexi oftast inte blir hjälpt av detta, eftersom hen också har svårt med språklig förståelse. 

Men det är oerhört viktigt att både se till varje individs styrkor och svagheter, och även se till omgivningens del i funktionshindret - två elever med en viss diagnos har aldrig exakt samma behov och heller inte (såklart) exakt samma omgivning.

Att utreda för att diagnosticera, och att utreda för att kunna ge det bästa pedagogiska och/eller logopediska stödet anser jag vara två olika saker. Men det får jag skriva mer om en annan gång. 


Slutligen: Jag vill bara säga igen att jag önskar att logopeder var en del av elevhälsoteamet på många flera skolor än som är fallet i nuläget – det skulle göra att det blev lättare att hitta förståelse och samsyn, och att vi kunde utnyttja varandras kompetenser bättre!


Jag vill också tacka Ida Rosqvist, en utomordentlig skollogoped, som hjälpte mig med källor från skolverket och feedback på detta inlägg. 
 

Referenser

Nilholm, C. (2005). Specialpedagogik: Vilka är de grundläggande perspektiven?. Pedagogisk forskning i Sverige, 10(2), 124-138.

SFS 2010:800. Skollag. Stockholm: Utbildningsdepartementet.

Skolverket (2014). Stödinsatser i utbildningen. Om ledning och stimulans, extra anpassningar
och särskilt stöd.
Stockholm; Fritzes.

Socialstyrelsen (2003) Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF).

Socialstyrelsen (2010) Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning, svensk version (ICD-10-SE).