Hur ska vi använda vår skollogoped? En sammanställning av aktuell evidens

Logopeder kan göra stor nytta i skolan och kommuner, bland annat när det gäller insatser för elever med språkstörning (DLD) eller elever som är i språklig eller kommunikativ sårbarhet av andra orsaker.

Insatserna kan t.ex. ha som mål att förbättra elevers språk- och kommunikationsförmåga (t.ex. ordförråd, grammatik, socialt språk, berättande och uttal), eller fokusera på språkstöttande och kompenserade insatser i klassrummet och i inlärningssituationer (t.ex. bildstöd, TAKK, tidshjälpmedel, skrivmallar/skrivstöd, alternativa verktyg). Insatserna kan också fokusera på att lära ut metakognitiva strategier för att underlätta förståelse och inlärning (t.ex. läsförståelsestrategier eller morfologisk medvetenhet). Logopeden kan också vara en del i att utveckla för en mer språklig tillgänglig lärmiljö “i stort” (fysisk, visuell, auditiv, social) och leda utbildande och kunskapshöjande insatser (t.ex. att öka förståelsen om språkstörning och språklig sårbarhet, språkutveckling och språkliga krav i skolåldern).

Evidens för språkförbättrande insatser

Några av de mest välkända forskarna inom språkstörningar i Storbritannien har publicerat en artikel som sammanställer evidens kring logopediska språkförbättrande insatser för förskolebarn och skolbarn med DLD (Ebbels, McCartney, Slonims, Dockrell & Norbury, 2019). 

Ebbels et al. (2019) har sammanställt evidens kring språkförbättrande insatser för barn med DLD. Figuren visar också exempel på andra typer av insatser som skol- och kommunlogopeder ofta har i sina uppdrag (det finns säkert fler exempel!)

Ebbels et al. (2019) har sammanställt evidens kring språkförbättrande insatser för barn med DLD. Figuren visar också exempel på andra typer av insatser som skol- och kommunlogopeder ofta har i sina uppdrag (det finns säkert fler exempel!)

I Storbritannien, precis som i Sverige, blir det allt vanligare att logopeder finns på kommuner och skolor, även om logopedens roll och uppdrag varierar ganska mycket. Det finns många uppenbara fördelar med att logopeder finns där barnen och eleverna är - och ni som har följt min blogg ett tag vet att jag är en varm förespråkare för skollogopeder och skollogopedi!

När logopeder finns i skolan möjliggör det ett nära och nödvändigt samarbete med pedagoger, och möjliggör också kartläggning, stöttning och utveckling av elevers språk både i relation till skolarbetet och i relation till lärmiljön och språket på rasterna och på fritidstid.

Ebbels och kollegor (2019) lyfter att fler skol- och kommunlogopeder i Storbritannien har lett till att fokus flyttats från gruppen barn och elever med DLD, till alla elever som riskerar att hamna i språklig sårbarhet: det vill säga att fokus ligger på att ge språkliga möjligheter för alla. Det finns mycket positivt i detta, eftersom elever riskerar att hamna i språklig sårbarhet av många olika anledningar, och många språkstöttande och språkutvecklande insatser är viktiga för långt fler elever än bara de som uppfyller kriterier för diagnosen språkstörning.

Ebbels och kollegor (2019) menar dock att detta på många ställen i Storbritannien har lett till att barn och skolbarn med DLD får individuella insatser av logoped i mindre omfattning än tidigare, eftersom logopedens tid nu ska räcka till ännu fler. Detta är såklart inte nödvändigtvis något dåligt  - men de menar att det är är viktigt att titta på vilken evidens det finns för olika typer av insatser - och därför har de sammanställt forskning kring detta i sin artikel.

Insatser på olika nivåer eller “tiers”

Jag har tidigare skrivit om RTI-modeller eller “Response to Intervention”-modeller vad gäller läsundervisning och insatser för avkodningssvårigheter, som bygger på att alla elever får evidensbaserad och högkvalitativ undervisning, och att stöd sätts in så snart man upptäcker att en elev hamnar efter. Modellen innebär också att effekterna av det stöd som sätts in utvärderas kontinuerligt (för länkar - se under dagens inlägg). Först när eleven inte gjort tillräckliga framsteg med intensifierat stöd (först i grupp, eventuellt också individuellt) så kan det bli aktuellt att t.ex. göra en läs- och skrivutredning hos logoped. Detta skiftar fokus från diagnoser och till förebyggande/hälsofrämjande insatser, vilket också är elevhälsans främsta uppdrag!

Även för logopediska insatser med syfte att förbättra språklig förmåga hos elever i språklig sårbarhet (inklusive de med DLD) kan man använda en RTI-modell menar Ebbels och kollegor, och jag tror att detta är användbart även för att beskriva och diskutera  hur kommun- och skolanställda logopeder i Sverige fördelar sin tid och vilka typer av språkförbättrande insatser som görs.

RTI skiftar fokus från diagnoser till förebyggande/hälsofrämjande insatser, vilket också är elelevhälsans främsta uppdrag!

Precis som i modeller kring läsutveckling så är tanken att en diagnos inte ska behövas för att få insatser, utan även de elever som är “i riskzonen” ska få tidig hjälp. Ebbels och kollegor går igenom riskfaktorer för DLD och nämner bland annat: tidigare kontakt med logoped/sen språkutveckling i förskoleåldern (särskilt om både förståelse och uttrycksförmåga var nedsatt), låg socioekonomisk status, ärftlighet för språk- läs- och skrivsvårigheter i familjen, och nedsatt icke-verbal förmåga.

En elev med flera av dessa riskfaktorer OCH svag språklig förmåga som påverkar skolarbetet (t.ex. brister i berättandeförmåga, svårigheter med läsförståelse trots godkänd avkodningsförmåga eller bristande ordförråd) anses vara i riskzonen för att ha eller utveckla mer varaktiga språkliga svårigheter, och behöver tidiga insatser! Observera (åter igen) att flerspråkighet INTE är en riskfaktor för DLD och inte orsakar DLD - men att flerspråkiga elever också kan befinna sig i språklig sårbarhet av olika anledningar!

Målet för Ebbels och kollegor (2019) var att sammanfatta den vetenskapliga evidensen för logopediska språkförbättrande insatser för barn och skolbarn med DLD på fyra olika RTI-nivåer. Dessa olika nivåer är sammanfattade i figur 1 (s. 5 i artikeln) och här är en översättning/bearbetning som är godkänd av Dr. Courtenay Norbury och Dr. Susan Ebbels - Thank you both! :).

Målet för Ebbels och kollegor (2019) var att sammanfatta den vetenskapliga evidensen för logopediska språkförbättrande insatser för barn och skolbarn med DLD på fyra olika RTI-nivåer. Dessa olika nivåer är sammanfattade i figur 1 (s. 5 i artikeln) och här är en översättning/bearbetning som är godkänd av Dr. Courtenay Norbury och Dr. Susan Ebbels - Thank you both! :).


Exempel på logopedens roll på olika nivåer (Figur 1)

På Tier 1 och 2 kan logopeder arbeta med att utveckla/förändra riktlinjer och praktik på nationell, kommun-/rektorsområdes-/skolnivå, samt stötta och handleda pedagoger - dessa insatser kommer alla barn till nytta (Tier 1), respektive barn i riskzonen (Tier 2), oavsett om de har någon diagnos eller inte. På Tier 1 ingår t.ex. vidareutbildning av pedagoger kring språkutveckling, språklig sårbarhet, och språkligt förhållningssätt i klassrummet samt stöd i att använda sig av metoder och program för språkutvecklande undervisning i alla ämnen med särskild tanke på eleverna med DLD (t.ex. cirkelmodellen/genrepedagogik).

Målet med Tier 2 är att förebygga språkliga svårigheter och sätta in tidiga evidensbaserade insatser och här kan logopeden hjälpa till med handledning och problemlösning - dessa insatser är alltså mer riktade, men inte individualiserade till en viss elevs styrkor och svårigheter.

På Tier 3A så handleder logopeden någon annan att bedöma, planera och utvärdera individualiserade insatser (t.ex. speciallärare, assistent) och på Tier 3B så är det logopeden själv som bedömer, planerar och utvärderar direkta insatser med en elev eller en liten grupp elever med DLD. På Tier 3 finns alltså mer specialiserade insatser och tänkta för de elever som har en språkstörningsdiagnos, där språkstörningens art och grad påverkar delaktighet och funktion i större grad, och där insatser på Tier 2 inte har räckt till för att utveckla språket vidare.

Målet för Ebbels och kollegor (2019) var att sammanfatta den vetenskapliga evidensen för logopediska språkförbättrande insatser för barn och skolbarn med DLD på dessa fyra olika nivåer. Nedan gör jag ett försök att sammanfatta med fokus på de studier som berör just skolbarn (artikeln tar även upp evidensen för förskolebarn) - vill ni läsa mer rekommenderar jag artikeln, som kan laddas ner gratis här.

Kom ihåg att all evidens som forskarna tar upp berör insatser som syftar till att förbättra den språkliga förmågan hos barn och ungdomar med DLD/i språklig sårbarhet. De andra typer av insatser som jag nämnde i början är alltså inte med i genomgången utan fokus är insatser som syftar till att förbättra någon eller några delar av elevens språk (t.ex. grammatik, ordförråd, ordåtkomst, socialt språk eller berättande).

Evidens för Tier 1

Tier 1 innebär alltså högkvalitativ undervisning och interaktioner som främjar språkutveckling för alla.

Kompetenshöjande insatser för pedagoger

Evidensen är blandad men en kombination av vidareutbildning och något mer som t.ex. coaching och direkt återkoppling på klassrumsarbete har flera studier visat ger positiv utveckling för elever med DLD (se t.ex. studien av Starling et al. 2012 som jag skrivit om tidigare här). Endast kurser för lärare utan någon uppföljning eller återkoppling tycks inte räcka till för att någon mätbar effekt på elevers språk ska kunna ses.

Språkutvecklande undervisningsprogram för alla (genomförda av pedagoger)

Det finns evidens för att lärare som har fått träning i undervisningsprogram/metoder som är tänkta att fungera språkutvecklande och ges i helklass kan vara effektiva och utveckla såväl ordförråd, berättande och grammatik om programmet är tillräckligt intensivt och långvarigt (se t.ex. Vadasy et al. 2015).

Det saknas evidens kring just vikten av att det är just en logoped som ska vara den som leder och handleder dessa typer av insatser, med med en gedigen utbildning inom språk, språkutveckling och språkliga och kommunikativa funktionsnedsättningar så har logopeder en unik kompetens som jag tror skulle kunna utnyttjas ännu mer i skolans värld - särskilt om den logopediska kompetensen finns jämte specialpedagogisk kompetens!

Med en gedigen utbildning inom språk, språkutveckling och språkliga och kommunikativa funktionsnedsättningar så har logopeder en unik kompetens som jag tror skulle kunna utnyttjas ännu mer i skolans värld - särskilt om den logopediska kompetensen finns jämte specialpedagogisk kompetens!


Evidens för Tier 2

Språkutvecklande undervisningsprogram för mindre grupper av elever i riskzonen (genomförda av pedagoger)

Evidensen för denna typ av program för skolbarn saknas till stor del enligt Ebbels och kollegor (2019), och den evidens som finns visar på blandade resultat. Den tydligaste slutsatsen utifrån den forskning som finns är att de pedagoger som genomför undervisningsprogrammen med eleverna måste ha fått mycket träning och uppföljning (minst 15-20 timmar total tid).

Detta visar att om logopeder ska handleda lärare i denna typ av insatser så måste tillräcklig tid avsättas till detta, och det är viktigt att utvärdera att träningen och coachningen/handledningen av logopeden är tillräcklig. Jag känner inte heller direkt till några färdiga undervisningsprogram av denna typ i Sverige med syfte att fungera språkstimulerande just i mindre grupp för “riskzonsbarn” (skriv gärna i kommentarerna om ni känner till några!).

Evidens för Tier 3

Till skillnad mot Tier 1 och 2 så baseras insatserna i Tier 3 på individuella kartläggningar/ bedömningar av en enskild elev.

Tier 3B: Direkta Logopediska insatser (genomförda av logoped)

Det finns god evidens för att direkta insatser av logoped förbättrar den expressiva språkförmågan och ordförråd hos skolbarn med DLD och detta har jag skrivit om många gånger tidigare på forskningsbloggen - senast förra veckan om ordförråd (se t.ex. Ebbels, 2014 och Lowe et al. 2018). Det finns svagare evidens för att språkförståelse kan förbättras, i alla fall om man mäter med standardiserade tester (Boyle et al. 2009).

Jag har tidigare skrivit om begränsningen med standardiserade tester:  att de inte alltid “fångar” hela den kommunikativa förmågan och att de inte alltid är tillräckligt känsliga för att mäta framsteg. Detta är också något som Ebbels och kollegor (2019) tar upp. Studier som har mätt framsteg på andra sätt (t.ex. genom att mäta just det som insatsen tränade) har sett förbättring hos elever med DLD också i språkförståelse (t.ex. Ebbels (2014) - det finns även fler studier!). Att arbeta klassrumsbaserat är något som logopeder bör göra även av denna anledning!

Direktinsatser av logoped är alltså något som har relativt god evidens för att stärka elevers språkliga förmåga, också upp i skolåldern!

Tier 3A: Indirekta Logopediska insatser (genomförda av någon annan)

Precis som på Tier 3B så är insatserna individuella, men genomförs i regel av en förälder, en pedagog eller en assistent. För skolbarn i England är det i regel pedagoger som genomför insatsen. Ebbels och kollegor (2019) hittade heller inga studier som undersökt effekten av föräldragenomförda insatser för barn över 7 år. I Sverige där det finns brist på skollogopeder och logopeder som har möjlighet att arbeta med direkt behandling är det troligtvis vanligare att föräldrar handleds att göra insatser.

För skolbarn så finns det evidens för att den som genomför insatsen måste få mycket träning och har tillräckligt med resurser för att genomföra insatsen som det är tänkt, för att den ska ha effekt - liknande resultaten man såg av handledda insatser på Tier 2 (McCartney et al. 2011).

Tier 1-3: Evidens för Samarbete mellan logoped och föräldrar/pedagoger

Evidensen verkar stödja att en kombination av direkt logopedbehandling och handledning av lärare/förälder är mer effektivt än bara handledning eller bara logopedbehandling (t.ex. Hampton & Kaiser, 2016; denna studie fokuserade dock på barn med autism).

Tidigare forskningsöversikter visar också att samarbete mellan logopeder och pedagog är särskilt fruktbart både i klasser som har många elever i riskzonen för att hamna i språklig sårbarhet och för elever med DLD (t.ex. Archibald, 2017 - klicka här för en sammanfattning av den artikeln).

Varför är detta intressant?

Ebbels och kollegor (2019) avslutar sin forskningsgenomgång genom att rita upp ett flödesschema som man kan använda för att se på vilket Tier/vilken nivå en elev behöver insatser på. I verkligheten (i Sverige i alla fall) så är det ofta andra än logopeden själv som bestämmer vilka nivåer som hen ska och kan jobba på.

I en svensk kontext har det diskuterats att nivåindelade RTI-modeller är problematiska ur ett inkluderingsperspektiv (Läs t.ex. Claes Nilholms text på skolverkets hemsida här), och jag har full förståelse för den kritiken. Det finns mycket som är problematiskt med att “ta bort” elever från ordinarie undervisning oavsett anledning, inte minst för att det riskerar att få elever att känna sig utpekade, och att de också missar information trots att det ofta är de elever som behöver det mest. Därför är det viktigt att vi ser till att vi prioriterar rätt, och sätter in tidiga och förebyggande insatser. Om vi har ett klassrum och en undervisning som är språkligt tillgänglig för fler så är det färre elever som kommer behöva stöd på Tier 2 och Tier 3, oavsett diagnos!

Jag tror också att insatser på Tier 2 kan genomföras antingen i klassrummet - till exempel genom samundervisning logoped/lärare där en vuxen har en mindre grupp/ger mer stöd i differentierade läraktiviteter, eller på annan stödtid (t.ex. läxhjälpstid). Samma sak med individuell behandling (Tier 3), som har god evidens för att utveckla språket hos elever med DLD, men som kanske helst bör läggas utanför ordinarie undervisningstid utifrån ett delaktighetsperspektiv.

Här krävs det att vi kanske tänker utanför boxen - samtidigt så inser jag också att timmarna utanför skoltid inte räcker till. Ofta har eleverna som behöver intensifierat och individuellt stöd begränsningar i sin ork, vilket kan göra ytterligare arbete efter en skoldag omöjligt. Detta är ett dilemma som jag inte riktigt vet hur vi kan lösa. Om eleven tas ut ur ordinarie undervisning blir det extra viktigt att de logopediska insatser som ges är klassrumsbaserade genom nära samarbete med pedagog för att ha en tydlig koppling mellan klassrumsarbete och språklig behandling. Och om vi har tillräckligt systematiskt och välfungerande arbete på Tier 1 och Tier 2 kommer det vara färre elever som kommer behöva långvariga individuella insatser på Tier 3 - främst de elever som har svårare och mer komplexa/sammansatta språkliga och kommunikativa svårigheter.

En tydlig slutsats av forskningsgenomgången av Ebbels och kollegor (2019) är: för att förbättra språklig förmåga hos elever med DLD/elever i riskzonen för funktionsnedsättande språkliga svårigheter så krävs det antingen direkta insatser av logoped, eller intensiv handledning/coachning av logoped (med mycket återkoppling) för att någon mätbar förbättring ska ses. Men evidens finns för att både direkta och handledda insatser kan hjälpa, även om det finns mer forskning som utvärderat direkta logopedinsatser.

Det krävs antingen direkta insatser av logoped, eller mycket och intensiv handledning/coachning för att någon mätbar förbättring i språklig förmåga ska ses.

Sjävklart är det också individuellt hur mycket tid som behövs för handledning - både vilken logoped som handleder och vilken person som genomför insatserna spelar stor roll, och det tar inte evidensen hänsyn till! Som med alla typer av insatser som sätts in i skolan så är det viktigt att sätta tydliga mål och utvärdera om det vi gör har tillräcklig/önskad effekt (detta gäller alla RTI-nivåer och alla typer av insatser!).

I många landsting får ingen direktbehandling ges till skolbarn med DLD och skollogopeder saknas - då blir det inga logopediska insatser alls för de elever som skulle behöva det mest. Detta är en skam och ett kortsiktigt pengasparande enligt min mening - särskilt eftersom det finns visst forskningsstöd för att elever med upptäckt och kartlagd DLD som fått kontinuerligt logopedstöd klarar sig bättre i vuxenlivet än de vars språkstörning har missats och som inte fått några insatser.

Hur ser det ut i era kommuner? Vad använder ni era skollogopeder till?

/Anna Eva

Referenser

Archibald, L. M. D. (2017). SLP-educator classroom collaboration: A review to inform reason-based practice. Autism & Developmental Language Impairments, 2, 1-17.

Boyle, J., McCartney, E., O’Hare, A. and Law, J. (2010). Intervention for mixed receptive-expressive language impairment: a review. Developmental Medicine and Child Neurology, 52, 994–999.

Ebbels, S. H. (2014). Effectiveness of intervention for grammar in school-aged children with primary language impairments: a review of the evidence. Child Language Teaching and Therapy, 30, 7–40.

Ebbels, S. H., McCartney, E., Slonims, V., Dockrell, J. E., & Norbury, C. F. (2019). Evidence-based pathways to intervention for children with language disordersInternational Journal of Language and Communication Disorders, 54(1), 3-19.

Hampton, L. H. and Kaiser, A. P. (2016). Intervention effects on spoken-language outcomes for children with autism: a systematic review and meta-analysis. Journal of Intellectual Disability Research, 60, 444–463.

Lowe, H., Henry, L., Müller, L.-M. and Joffe, V. L. (2018). Vocabulary intervention for adolescents with language disorder: a systematic review. International Journal of Language and Communication Disorders, 53, 199–217.

McCartney, E., Boyle, J., Ellis, S., Bannatyne, S. and Turnbull, M. (2011). Indirect language therapy for children with persistent language impairment in mainstream primary schools: Outcomes from a cohort intervention. International Journal of Language and Communication Disorders, 46, 74–82.

Starling, J., Munro, N., Togher, L., & Arciuli, J. (2012). Training secondary school teachers in instructional language modification techniques to support adolescents with language impairment: A randomized controlled trial. Language, Speech, and Hearing Services in Schools43(4), 474-495.

Vadasy, P. F., Sanders, E. A. and Logan Herrera, B., (2015). Efficacy of rich vocabulary instruction in fourth- and fifth-grade classrooms. Journal of Research on Educational Effectiveness. 8, 325–365.