Finns olika sorters språkstörning?

Den 10:e februari fyllde forskningsbloggen 4 år! 105 inlägg och över 500.000 unika sidvisningar senare(!!) kan jag stolt och glad säga att jag har lyckats rätt bra med målet att sprida forskning om språkstörning/DLD och relaterade funktionsnedsättningar till fler än bara oss nördiga forskare - och på köpet en hel del kunskap om t.ex. skollogopedi, läsinlärning/läsutveckling och flerspråkighet!

2019 har startat med flera roliga föreläsningsuppdrag, och i torsdags fick jag förmånen att föreläsa och diskutera en heldag med Region Norrbottens alla logopeder om utredning av DLD och dyslexi hos ungdomar och vuxna. Vi på Enheten för logopedi på Karolinska Institutet är också precis klara med programmet för årets öppna föreläsningar i logopedi - om ni är i Stockholm lördagen den 9:e mars och vill lyssna på mig och två fantastiska logoped- och forskarkollegor till mig så kom till ABF-huset och tre föreläsningar under titeln “Tala, språka, läsa, skriva - inte alltid lekande lätt” (mer info och anmälan på länken)!

För att fira forskningsbloggens födelsedag vill jag återvända till något som jag (och många forskare och kliniska logopeder med mig) har funderat mycket på: finns olika sorters språkstörning?

“Finns olika sorters språkstörning?”

Först ett förtydligande. Självklart ser DLD olika ut hos olika personer, i olika åldrar och beroende på vilken kontext/miljö/vilka språkliga krav som ställs på personen! En språkstörning kan också vara av olika grad - ibland pratar man om mild, måttlig eller grav språkstörning. MEN i det internationella diagnossystem som logopeder använder i Sverige (ICD-10) så finns det många underdiagnoser till språkstörning i kategorin F80: Specifika störningar av tal- och språkutvecklingen som t.ex. expressiv språkstörning, grammatisk språkstörning, fonologisk och grammatisk språkstörning, semantisk språkstörning, generell språkstörning och pragmatisk språkstörning.

Finns det verkligen så många tydliga undergrupper? Eller - borde det kanske vara ännu fler?

Klusteranalys och tre teorier

Forskarna Lancaster och Camarata har använt något som kallas klusteranalys för att undersöka detta i en nypublicerad studie (2019).

I klusteranalys så använder man datorkraft för att hitta mönster i ett stort datamaterial: man försöker se om materialet kan sorteras så att tydliga kluster eller grupper bildas. Lancaster och Camarata (2019) använde testresultat från 505 förskolebarn med DLD inom olika språkliga områden (grammatik, ordförråd, berättande, fonologi/språkljud - och både uttrycksförmåga och förståelse) för att se om resultaten kunde belysa om och isåfall vilka undergrupper till diagnosen språkstörning som finns.

De hade tre hypoteser om hur resultaten skulle kunna bli och tolkas - och vilka konsekvenser för diagnostik och insatser de olika resultaten skulle få.

1. Tydliga undergrupper.

Denna teori var länge den mest tongivande, och är den teori som avspeglas i ICD-10, som ju nu nästan är 30 år gammal (den första versionen gavs ut 1992). Om det finns tydliga undergrupper till språkstörning så borde forskarnas analys visa åtta eller färre tydligt avgränsade kluster. Forskarna valde just max åtta kluster/undergrupper för att resultat från ett enskilt test inte skulle kunna bilda en egen grupp.

Om det skulle visa sig att tydliga undergrupper finns så kan man också anta att dessa olika grupper kräver olika insatser som kan kopplas till just typen av DLD - om man t.ex. har grammatisk språkstörning så är det just grammatiken som man behöver få hjälp och stöd med, och om man har expressiv språkstörning så är det bara uttrycksförmåga man har svårigheter med och inte språkförståelse.

2. All variation är individuell.

Forskare som har argumenterat för denna teori menar att personer med DLD varierar i sin språkliga profil på samma sätt som de med typisk utveckling varierar i sin språkliga profil - men personer som har DLD presterar klart lägre med resultat i den nedre delen av normalfördelningen. Detta har till exempel språkforskaren Larry Leonard argumenterat för i både böcker och artiklar, redan 2009 så publicerades hans artikel “Is expressive language disorder an accurate diagnostic category?”.

Om all variation är individuell så ska ett väldigt stort antal kluster kunna ses i analysen och dessa kluster ska också vara slumpmässiga. Om denna teori stämmer så blir det viktigt att varje individ med DLD får just sina styrkor och begränsningar kartlagda när man ska planera t.ex. insatser. Forskare som tidigare argumenterat mot denna teori menar att man då inte borde se de typiska kännetecken för DLD som man ändå har sett i väldigt många studier - t.ex. att grammatisk förmåga (morfosyntax) är en relativ svaghet hos många med DLD.

3. Språkstörning finns längs ett spektrum eller kontinuum.

Detta kan man säga är en sorts kombination av hypotes 1 och 2. Enligt denna teori så bildar personer med DLD en distinkt grupp som kan skiljas från personer med typisk språkutveckling (för att de inte lär sig språk på samma sätt som de med typisk språkutveckling). Samtidigt finns det mycket variation inom den gruppen och grader av språkstörning som gör att individuell variation, styrkor och begränsningar måste kartläggas för att rätt insatser ska kunna sättas in. Det finns alltså inga distinkta undergrupper eller underdiagnoser men variationen är inte heller helt slumpmässig: vissa karaktärsdrag kommer vara vanligare, t.ex. svårigheter med morfosyntax/grammatisk förmåga.

Klusteranalysen kommer då att visa att det formas ett stort antal kluster (som i teori 2) men att dessa kluster inte är slumpmässiga (som i teori 1).

*Kan det vara så att DLD kan beskrivas som ett spektrum av språkliga svårigheter liknande hur man nu beskriver ADHD och autismspektrumstörningar?*

Resultat

Lancaster och Camarata (2019) använde två olika typer av klusteranalysmetoder för att vara mer säkra på de resultaten de fick fram. Jag är själv ingen expert på denna typ av analyser, så jag (och ni) får lita på att forskarna och de som granskat deras forskning vet vad de håller på med 🙂.

MEN även om man inte kan något om klusteranalys så kan man titta på hur datan ser ut. Här är figur 4 från deras artikel.

*Figur 4 från Lancaster och Camarata (2019) som visar resultaten av de två klusteranalyserna. Gröna pluppar motsvarar olika barn och ringarna motsvarar olika kluster som analyserna kom fram till.*

Det man direkt ser är ringarna (eller klustren) är väldigt många och överlappar varandra väldigt mycket oavsett analysmetod. Detta stödjer alltså inte teori 1: att det skulle finnas tydliga undergrupper eller underdiagnoser till språkstörning.

Vidare statistiska analyser visade dock att klusterna INTE heller var slumpmässiga - dvs testprofilerna från barnen med språkstörning har ett visst överlapp och det finns gemensamma drag mellan indivier.

Tillsammans så leder dessa resultat till att Lancaster och Camarata menar att störst stöd finns för teori 3: Språkstörning finns längs ett spektrum där såväl individuell profil som grad av språkstörning varierar. Det finns inget stöd för specifika, väl avgränsade undergrupper, men inte heller stöd för att all individuell variation bara är slumpmässig.

“Språkstörning finns längs ett spektrum där såväl individuell profil som grad av språkstörning varierar.”

Varför är detta intressant?

Jag blev väldigt glad över diskussionen i denna artikel (som jag för övrigt fick skickad till mig av Åsa i Norrbotten - TACK!) - eftersom alla olika underdiagnoser i ICD-10 alltid har känts lite krystade i min kliniska värld. Det är nämligen väldigt sällan jag har träffat ett barn eller en elev med DLD som helt passar in i de underdiagnoser som finns.

Det som Lancaster och Camarata (2019) betonar i sin sammanfattning är att det behövs fler studier som jämför den individuella modellen (teori 2) och spektrummodellen (teori 3) - och gärna med data som är longitudinell (= över tid) och inte bara insamlad vid ett tillfälle som den data som de använde i sin analys.

De betonar också att pragmatisk språkstörning inte är något som de skulle kunnat urskilja i deras klusteranalys eftersom de enda mått på pragmatisk förmåga som barnen i materialet hade deltagit i var berättandeuppgifter - och berättande påverkas av många olika faktorer som jag har skrivit om tidigare. Så pragmatisk språkstörning är fortfarande en underkategori som skulle behöva undersökas ytterligare.

Sedan vill jag också betona att det som på svenska kallas för fonologisk språkstörning inte heller ingick i forskarnas analys - och att ingen ifrågasätter att fonologisk språkstörning inte skulle finnas. Fonologisk språkstörning räknas till (ut)talstörningar och inte till språkstörningar - även om man ofta har fonologiska svårigheter/uttalssvårigheter när man har DLD också!

Det internationella konsensusarbetet CATALISE (Bishop et al. 2016; 2017) där forskare, kliniker, föräldrar och intresseorganisationer i den engelskspråkiga världen enades kring ett gemensamt dokument kring upptäckt och definition samt terminologi kring Developmental Language Disorder (DLD), kunde inte heller komma överens om några undergrupper/underdiagnoser till DLD. Detta är också i linje med tidigare forskning som visat att de undergrupper man tidigare har använt inte är stabila över tid (t.ex. Conti-Ramsden et al. 1997; Conti-Ramsden & Botting, 1999). Lancaster och Camarata (2019) är alltså inte ensamma om sin slutsats, men de är de första som jämför den individuella modellen och spektrummodellen i samma material.

Men hur ser det då ut i våra diagnosmanualer? Är en förändring från ICD-10s många underdiagnoser på gång?

Ja!

I DSM-5 som är den amerikanska psykologförbundets diagnosmanual (som används av amerikanska logopeder och psykologer och svenska psykologer) så är underdiagnoserna till språkstörning (Language Disorder) borttagna sedan några år tillbaka. Självklart finns fortfarande fonologisk språkstörning med under talstörningar (Speech Sound Disorder) med och även pragmatisk språkstörning som kallas Social (Pragmatic) Communication Disorder.

“Det som jag tycker är allra mest positivt med denna pågående förändring är att det finns förutsättningar för att det blir mindre fokus på vilken underdiagnos man ska välja och mer fokus på hur ett individuellt barns/en elevs språkliga styrkor och begränsningar ser ut!”

WHO har också arbetat med nästa version av ICD under lång tid, och preliminärt så kommer medlemsstaterna anta ICD-11 i maj 2019. Vi får dock vänta på en svensk översättning till 2022 enligt Socialstyrelsen. I arbetsversionen av ICD-11 är nästan alla underdiagnoser till språkstörning som finns i ICD-10 borttagna.

Det som finns kvar i kategorin Developmental Language Disorder (DLD) är generell språkstörning (DLD with impairment of receptive and expressive language), expressiv språkstörning (DLD with impairment of mainly expressive language) och pragmatisk språkstörning (DLD with impairment of mainly pragmatic language). Det finns också en undergrupp till som kallas DLD with other specified language impairment som vi får se hur WHO definierar.

Eftersom detta är en arbetsversion, och den svenska översättningen inte är påbörjad så återstår det dock att se exakt hur det kommer stå i den svenska versionen.

Det som jag tycker är allra mest positivt med denna pågående förändring är att det finns förutsättningar för att det blir mindre fokus på vilken underdiagnos man ska välja och mer fokus på hur ett individuellt barns/en elevs språkliga styrkor och begränsningar ser ut!

I slutet av sin artikel så tar Lancaster och Camarata (2019) upp en väldigt intressant poäng. De menar att utifrån deras resultat så behöver vi också mer forskning kring vad kärnsvårigheterna/core features vid språkstörning är. De skriver också att dessa kärnsvårigheter kanske faktiskt inte handlar om olika språkliga domäner (t.ex. grammatik, ordförråd, fonologi) utan kanske snarare med hur man tillägnar sig språk (acquisition) och hur man i stunden använder sig av det språk man kan - t.ex. bearbetningshastighet och bearbetningsansträngning (proficiency). Framför allt språkinlärning vid språkstörning är något som jag har skrivit ganska mycket om tidigare - och som är ett spännande forskningsområde!

PS. Vill ni läsa en svensk sammanfattning av båda Catalise-artiklarna - klicka vidare hit: https://www.srat.se/globalassets/logopederna/dokument/profession/catalise-svenska.pdf

Relaterade inlägg (grundläggande om DLD/språkstörning)