ADHD, språkstörning eller både och?

En av de mest välkända NPF-diagnoserna idag är ADHD. ADHD kännetecknas av svårigheter med exekutiva funktioner, koncentrationsförmåga, impulskontroll och ofta men inte alltid hyperaktivitet (utan hyperaktivitet ställs ibland diagnosen ADD istället). 

I stora studier och register som tittar på hur vanligt ADHD är så varierar uppskattningar från 5-7% (Willcutt, 2012), upp till 11% för USA, och för Sverige runt 5%. Dessa uppskattningar ligger alltså nära uppskattningar för både dyslexi (5-10%) och språkstörning (mellan 4-7%). Trots detta är språkstörning fortfarande ett funktionshinder som är mer okänt, och mindre diagnosticerat än både ADHD och dyslexi.

För oss som arbetar med elever med svårigheter inom språk-, läs, och skriv, så vet vi att bristande koncentration och uthållighet både kan vara en följd och en orsak till svårigheterna. Vidare finns det ett stort överlapp mellan dessa diagnoser - beroende på vilka mått som används har mellan 20-50% av elever med språkstörning eller dyslexi också ADHD och tvärtom (Redmond, 2016).

Elever med ADHD har ofta svårigheter med det “sociala språket” (pragmatik) – till exempel svårt att följa sociala regler i en konversation, eller att hålla en röd tråd i berättande och anpassa sig till mottagaren. Och som jag skrev om i förra inlägget så kan elever med språkstörning och pragmatiska svårigheter också behöva arbeta på sin förmåga till självreflektion och självkontroll.

Med andra ord - förhållandet mellan språkstörning och ADHD är komplicerat, och kan ibland ge upphov till liknande svårigheter. Detta gör också att det kan vara svårt att diagnosticera och veta vad som är vad - ADHD, språkstörning eller både och? Och eftersom anpassningar och behandling för språkstörning och ADHD skiljer sig åt, är det viktigt att ställa rätt diagnos.

Förhållandet mellan språkstörning och ADHD är komplicerat, och kan ibland ge upphov till liknande svårigheter


Forskaren Sean Redmond på University of Utah har ägnat många år till att titta på elever med språkstörning, ADHD och språkstörning+ADHD för att vi ska kunna ställa bättre diagnoser, och han har några forskningsbaserade förslag som jag tänkte dela med mig av idag.
 

Hur ska man ställa en språkstörningsdiagnos utan att en eventuell ADHD-diagnos påverkar resultatet?

Redmond (2016) betonar att eftersom ADHD kan påverka språklig förmåga på olika sätt, är det viktigt att de mått och tester som används för diagnosticeringen inte påverkas av de svårigheter som främst hänger samman med ADHD.

Han föreslår att använda tre välkända uppgifter som har visat sig vara markörer för språkstörning i många tidigare studier. Att de är markörer betyder att de har visat sig skilja mellan grupper med och utan språkstörning med god precision (se t.ex. Conti-Rameden & Botting, 2001).
 

  • Meningsrepetition (att upprepa en mening man just hört)
  • Nonordsrepetition (att upprepa påhittade ord, t.ex. “splattemoj")
  • Uppgifter som prövar förmågan att böja verb (t.ex. genom att visa en bild på en skrattande pojke för barnet och säga: "Pojken skrattar. Vad gjorde pojken igår? Pojken _______?" och eleven måste fylla i med rätt böjning av verbet)
     

Även om de studier som tittat på dessa markörer främst kommer från den engelskspråkiga litteraturen så har en svensk studie bekräftat att nonordsrepetition kan användas som en markör för språkstörning (Kalnak och kollegor, 2014), och att danska elever med språkstörning också har svårt med meningsrepetition (med fokus på verb) och verbböjningsuppgifter (Christensen & Hansson, 2012). Svenska förskolebarn med språkstörning har också svårt med böjning av verb och gör avsevärt fler fel i böjningsuppgifter jämfört med både åldersmatchade och språkmatchade barn (Hansson & Leonard, 2003; Hansson, Nettelbladt & Leonard, 2000).

Anledningen till att Redmond (2016) föreslår dessa tre uppgifter är att han tillsammans med kollegor gav dessa uppgifter till 7-8-åringar med antingen språkstörning, ADHD eller typisk utveckling (Redmond, Thomspon och Goldstein, 2011). De kom fram till att eleverna med språkstörning hade signifikant lägre resultat än samtliga övriga elever, och att eleverna med ADHD inte skiljde sig från eleverna med typisk utveckling på dessa tre uppgifter. Parigger (2012) fann samma resultat i en studie med nederländska elever. Hon visade också att mått på visuellt arbetsminne och exekutiv funktion inte var relaterade till meningsrepetition, nonordsrepetition och verbböjning.

Redmond, Ash och Hogan (2015) visade vidare att elever med språkstörning+ADHD inte fick signifikant lägre resultat än elever med språkstörning på de tre uppgifterna ovan. En tilläggsdiagnos på ADHD gjorde alltså inte att eleverna presterade sämre.

Med andra ord: Ett svagt resultat på meningsrepetition, nonordsrepetition eller verbböjning kan INTE förklaras bara med koncentrationssvårigheter (Vill du läsa mer? Ett inlägg om meningsrepetition som ett mått på språklig förmåga snarare än minne finns här).
 


Hur ska man ställa en ADHD-diagnos utan att en eventuell språkstörningsdiagnos påverkar resultatet?

Det bästa sättet i nuläget att ställa ADHD-diagnos är via standardiserade intervjuunderlag eller checklistor som ges till föräldrar, lärare, och eleven själv (Redmond, 2016). Även om specifika tester av exekutiva funktioner ibland används så är det bara 50% av elever med ADHD som har specifika svårigheter inom detta (t.ex. Wilcutt et al., 2005). Dessutom finns det många andra tillstånd utöver ADHD där svårigheter med exekutiva funktioner också ingår.

För att inte elever med språkstörning ska få en felaktig ADHD-diagnos måste man vara uppmärksam på frågor eller påståenden i checklistor som också kan spegla primära språkliga svårigheter (t.ex. “pratar inte”, "verkar inte lyssna på när någon pratar”, “svårigheter att starta, genomföra eller avsluta skolarbete”). I en tidigare artikel så rekommenderar Redmond (2002) att man ska utesluta påståenden som dessa från protokollen om det finns misstanke om språkstörning, för att de inte ska påverka ADHD-diagnossättningen.

Detta är också en av anledningarna till att det är önskvärt att logoped är en del av team som utreder ADHD/koncentrationssvårigheter.
 

VARFÖR ÄR DETTA INTRESSANT?

ADHD och språkstörning (och dyslexi) är alla vanligt förekommande diagnoser, även om ADHD och dyslexi än så länge är mer välkända för allmänheten, trots att det uppskattade antalet elever med dessa diagnoser ligger på ungefär samma nivåer.

Det finns också ett stort överlapp mellan dessa diagnoser, och den samlade forskningen visar att det finns en risk till både över- och underdiagnosticering, eftersom de språkliga symptomen vid framför allt ADHD och språkstörning ibland kan likna varandra.

Att använda uppgifter som meningsrepetition (t.ex. har svenska versionen av CELF-4 en standardiserad meningsrepetitionsuppgift), nonordsrepetition och vara uppmärksam på svårigheter med verbböjning är ett sätt att skilja mellan diagnoserna, eftersom forskning visar en elev med “bara” ADHD inte ska ha uttalade svårigheter med dessa uppgifter. På samma sätt är det viktigt att uppmärksamma hur ADHD-diagnos ställs, så att det inte blir en överdiagnosticering hos elever med språkstörning.

Nonordsrepetition (som av många anses fånga fonologiskt korttidsminne) är också ofta svårt för elever som har dyslexi (utan svårigheter med språkförståelse eller muntlig uttrycksförmåga) och det finns också elever med språkstörning som klarar nonordsrepetition bra. Nonordsrepetition är alltså inte ett test som ska användas eller tolkas isolerat.

Viktigt att komma ihåg är att dessa tre uppgifter inte på något sätt utgör en full språklig utredning, utan syftet är att skilja på språkliga svårigheter som beror på språkstörning och språkliga svårigheter som t.ex. beror på koncentrationssvårigheter. Språk- läs- och skrivsvårigheter - vad de än beror på - behöver alltid utredas noggrant för att kunna hitta varje individs styrkor och begränsningar, samt hur språket fungerar i vardagen och påverkas av miljön (i klassrummet/skolan och hemma, och i muntliga och skriftliga kontexter).

Även om vi ställer rätt diagnos är inte diagnosen i sig en tillräckligt bra utgångspunkt för att kunna sätta behandlingsmål, göra anpassningar i miljön och stötta eleven på rätt sätt. Mer om detta framöver!
 

Referenser (väldigt många idag - flera länkar direkt till PDF - läs gärna vidare! :-) 

Christensen, R. V., & Hansson, K. (2012). The use and productivity of past tense morphology in specific language impairment: An examination of Danish. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 55, 1671-1689.

Conti-Ramsden, G., & Botting, N. (2001). Psycholinguistic markers for specific language impairment (SLI). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(6), 741-748.

Hansson, K., & Leonard, L. B. (2003). The use and productivity of verb morphology in specific language impairment: An examination of Swedish. Linguistics, 41(2), 351-380.

Hansson, K., Nettelbladt, U., & Leonard, L. B. (2000). Specific language impairment in Swedish: The status of verb morphology and word order. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 43(4), 848-864.

Kalnak, N., Peyrard-Janvid, M., Forssberg, H., & Sahlen, B. (2014). Nonword repetition--a clinical marker for specific language impairment in Swedish associated with parents' language-related problems. PLoS One, 9(2), e89544.

Parigger, E. M. (2012). Language and executive functioning in children with ADHD. Amsterdam, the Netherlands: University of Amsterdam Press.

Redmond, S. M. (2002). The use of rating scales with children who have language impairments. American Journal of Speech-Language Pathology, 11(2), 124-138.

Redmond, S. M. (2016). Markers, models, and measurement error: Exploring the links between attention deficits and language impairments. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 59(1), 62-71.

Redmond, S. M., Ash, A. C., & Hogan, T. P. (2015). Consequences of co-occurring attention-deficit/hyperactivity disorder on children's language impairments. Language Speech and Hearing Services in Schools, 46(2), 68-80.

Redmond, S. M., Thompson, H. L., & Goldstein, S. (2011). Psycholinguistic profiling differentiates specific language impairment from typical development and from attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 54(1), 99-117.

Redmond, S. M. (2002). The use of rating scales with children who have language impairments: A tutorial. American Journal of Speech-Language Pathology, 11, 124–138.

Willcutt, E. G. (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics, 9(3), 490-499.